Ante el aumento marcado de casos de dengue en nuestro país, que por lo que se tiene registrado en lo que va de 2024, muestra que la epidemia podría ser peor a todo lo anterior, si se tiene en cuenta que, durante las primeras 10 semanas del año, el número de casos fue 11,3 veces mayor al mismo período del año anterior, consideramos oportuno difundir artículos de dos entidades reconocidas (OPS y CDC) para brindar un mayor aporte a los profesionales del laboratorio.

Un documento de la OPS publicado en diciembre de 2023 propone un algoritmo para la confirmación por el laboratorio de casos de dengue y detalla que el dengue se transmite a través de la picadura de un mosquito infectado con uno de los cuatro serotipos del virus dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4).

La infección por el DENV puede afectar a personas de todas las edades, cursando de forma asintomática o producir diversas manifestaciones clínicas que varían entre una fiebre leve a una fiebre incapacitante, acompañado de dolor intenso de cabeza, dolor detrás de los ojos, dolor en músculos y articulaciones, y eritema, e incluso progresar a formas graves, caracterizada principalmente por choque debido a una importante fuga plasmática. No hay medicina específica para tratar el dengue, ni contamos aun con una vacuna recomendada en la Región para ser incorporada en los programas nacionales de inmunizaciones.

En las Américas, el vector principal responsable de la trasmisión del dengue es el mosquito Aedes aegypti y actualmente cerca de 500 millones de personas en la Región viven en riesgo de contraer el dengue. El número de casos del dengue en las Américas se ha incrementado en las últimas cuatro décadas, pasando de 1.5 millones de casos acumulados en la década del 1980-1989, a 16.2 millones en la década del 2010-2019. Los cuatro serotipos del DENV circulan a lo largo de las Américas y en algunos países circulan simultáneamente. La infección por un serotipo, seguida por otra infección con un serotipo diferente aumenta el riesgo de una persona de desarrollar dengue grave y hasta morir.

El diagnóstico inicial de la infección por el DENV es clínico, y una sospecha adecuada puede guiar el protocolo de confirmación. Sin embargo, los resultados de laboratorio deben ser siempre analizados en conjunto con la información demográfica, clínica y según contexto epidemiológico, con fines de vigilancia y no para la toma de decisiones clínicas en el tratamiento del paciente.

La confirmación por laboratorio de la infección por dengue está basada en pruebas virológicas (detección de ARN por RT-PCR, detección de antígeno NS1 por ELISA, y en algunos casos aislamiento viral) y pruebas serológicas (detección de IgM y/o IgG por ELISA) (2). Sin embargo, para la confirmación de los casos se debe priorizar los ensayos virológicos que demuestran la presencia del virus completo, de su material genético o de sus proteínas. En general, los ensayos virológicos para dengue se realizan en muestras de suero tomadas durante los primeros 5 días después de iniciados los síntomas (fase aguda), aunque metodologías moleculares altamente sensibles pueden detectar el ARN viral por hasta 7 días dependiendo de la viremia.

Algoritmo para confirmación por laboratorio de casos de dengue

• La RT-PCR es la técnica recomendada durante la fase aguda de la enfermedad y su sensibilidad permite detectar el ARN viral incluso por más de 5 días desde el inicio de síntomas. Si la RT-PCR no está disponible, se puede considerar la detección del antígeno NS1 por ELISA teniendo en cuenta que su sensibilidad es más baja que la RT-PCR.
• En general, se observa un descenso de la viremia con el tiempo transcurrido a partir del inicio de los síntomas, lo que puede afectar la sensibilidad de la detección molecular (RT-PCR) y antigénica (ELISA NS1), en particular en las muestras tomadas después del quinto día desde el inicio de síntomas. En estos casos se puede considerar la detección serológica.
• Este paso se requiere solamente para casos confirmados con ELISA NS1 o un ensayo de RT-PCR que no diferencia los serotipos del virus.
• Considerar el virus del Zika, la vacunación reciente para fiebre amarilla, así como otros flavivirus dependiendo de la situación epidemiológica de la zona / país.
• En los casos de reactividad cruzada, los resultados de ELISA IgM no permiten confirmar el agente etiológico. Sin embargo, este resultado no descarta la infección por dengue. Deben usarse criterios clínicos y epidemiológicos adicionales para la interpretación final del caso. También se puede considerar realizar PRNT en un laboratorio de referencia para analizar las muestras con reactividad cruzada (idealmente, en muestras agudas y convalecientes pareadas).
• Un resultado positivo por IgM en una muestra única no es confirmatorio y puede deberse a una infección por dengue en los últimos meses. La seroconversión en muestras pareadas con al menos una semana de diferencia permite inferir la infección por dengue, siempre y cuando no se observe reactividad cruzada con otro(s) flavivirus.
• Los niveles de IgM pueden estar por debajo de los límites de detección en algunas infecciones secundarias. Investigar los casos y realizar el diagnóstico diferencial.

Se recomienda hacer análisis de líquido cefalorraquídeo en los pacientes con infección presunta y con manifestaciones clínicas en el sistema nervioso central, como encefalopatía y meningitis aséptica.

Fase aguda: Primeros 7 días después de que comienzan los síntomas

• Los primeros 7 días después de que comienzan los síntomas se conocen como la fase aguda del dengue.
• Durante este periodo el virus del dengue generalmente está presente en la sangre o en los líquidos derivados de la sangre, como el suero o el plasma.
• El ARN del virus del dengue se puede detectar con pruebas moleculares.
• La proteína no estructural NS1 es una proteína del virus del dengue que también puede detectarse mediante algunas pruebas comerciales.
• Un resultado negativo en una prueba molecular o NS1 no es concluyente. En los pacientes sintomáticos, durante los primeros 7 días de enfermedad, toda muestra de suero debe someterse a una prueba de ácido nucleico (NAT) o una prueba de NS1, y una prueba de detección de anticuerpos IgM. La realización de pruebas moleculares, así como de detección de anticuerpos IgM (o de NS1 y de detección de anticuerpos IgM), puede detectar más casos que la realización de solo una prueba durante este periodo, y generalmente permite hacer un diagnóstico con una sola muestra.

Fase de convalecencia: >7 días después de que comienzan los síntomas

• Los 7 días posteriores al comienzo de los síntomas se conocen como la fase de convalecencia del dengue.
• A los pacientes con resultado negativo en la NAT o la NS1 y resultado negativo en las pruebas de detección de anticuerpos IgM de los primeros 7 días de enfermedad se les debe hacer la prueba de detección de anticuerpos IgM en una muestra tomada en la fase de convalecencia.
• Durante la fase de convalecencia, los anticuerpos IgM generalmente están presentes y se pueden detectar de manera confiable con una prueba de anticuerpos IgM.
• Los anticuerpos IgM contra el dengue pueden permanecer detectables durante 3 meses o más después de la infección.
• A los pacientes a quienes se les detecten anticuerpos IgM contra el dengue en su muestra de suero mediante una prueba y 1) tengan un resultado negativo en la NAT o en la NS1 en la muestra tomada durante la fase aguda o 2) no tengan una muestra de la fase aguda, se los clasificará como pacientes con infección reciente presunta por el virus del dengue.

Bibliografía

En español

• Organización Panamericana de la Salud (OPS). Nota técnica Algoritmo para la confirmación por laboratorio de casos de dengue. 03 diciembre 2023. Disponible en: https://www.paho.org/sites/default/files/2023-12/denvalgoritmo-deteccion-por-laboratorio2023sp.pdf
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Guía para la realización de pruebas. 17 de diciembre del 2019. Disponible en: https://www.cdc.gov/dengue/es/healthcare-providers/testing/testing-guidance.html
• Ministerio de salud de la Nación Argentina. DENGUE - Diagnóstico y Manejo de Casos. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-10/0000000061cnt-02-flujograma-dengue-diagnostico-manejos-de-casos.pdf
• Ministerio de salud de la Nación Argentina. Algoritmo de diagnóstico y notificación de dengue a través del SNVS2. Disponible en:
  https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2022-10/afiche_Algoritmo_dengueA3_6-07-2022.pdf

En inglés

• Basu S, Shetty A. Laboratory Diagnosis of Tropical Infections. Indian J Crit Care Med. 2021;25(Suppl 2):S122-S126.
• Mora-Cárdenas E, Aloise C, Faoro V, Knap Gašper N, Korva M, Caracciolo I, D'Agaro P, Avšič-Županc T, Marcello A. Comparative specificity and sensitivity of NS1-based serological assays for the detection of flavivirus immune response. PLoS Negl Trop Dis. 2020;14(1):e0008039.