El grupo de trabajo que elaboró este documento está integrado por los Dres. Raúl Girardi, Director del PEEC y LARESBIC / FBA, Cecilia Etchegoyen, Subdirectora del PEEC / FBA, Rosana Acheme, Subdirectora LARESBIC / FBA, Romina Ceci, LARESBIC / FBA, Graciela Pennacchiotti, FBA / UNS / CUBRA, Beatriz Perazzi, FBA / UBA / CONICET, Alberto Alles, SAN, Felipe Inserra, SAN, y María Lía Torres, UNC.

Aquí un resumen del trabajo. El documento completo está disponible en: www.fba.org.ar

Introducción

Las guías y sociedades científicas, tanto a nivel nacional como internacional, recomiendan el uso de ecuaciones para estimar el filtrado glomerular (FG) como el método de elección en la evaluación de la función renal1. En Argentina, desde 2009, se han emitido directrices que promueven el uso de estas ecuaciones, desde sociedades científicas tanto médicas como bioquímicas2, 3. En 2023, el Ministerio de Salud de la Nación ha recomendado la incorporación e informe de la estimación del FG junto con cada medida de la creatininemia (Cr) que se hiciera en los laboratorios clínicos, sugiriendo el uso de ecuaciones como MDRD-4 o CKD-EPI (2021) para adultos, y la ecuación de Schwartz, clásica o modificada, para niños, dependiendo del procedimiento de medida para creatinina empleado según sus resultados tengan o no, trazabilidad al método de referencia 4.

La Cr es la variable clave en estas ecuaciones, existiendo una relación exponencial entre ella y la TFGe. Sin embargo, la medición de creatinina y la aplicación de estas ecuaciones tienen limitaciones que pueden afectar la utilidad de los resultados. Estas limitaciones incluyen variabilidad biológica, interferencias analíticas y diferencias en las poblaciones de referencia, además de factores fisiológicos como la variación en la masa muscular. Por ello, es esencial que el bioquímico comprenda estas limitaciones para interpretar adecuadamente los resultados de la TFGe y pueda optimizar la calidad de los informes.

Objetivo

El objetivo de este documento es proporcionar recomendaciones sobre el uso adecuado de la creatininemia en la estimación del filtrado glomerular, abordando aspectos clave de la fase preanalítica, analítica y postanalítica. Esto incluye la comprensión de la variabilidad biológica y los factores interferentes, la elección y trazabilidad de los resultados de su medida, y la optimización del modelo de informe que garantice una interpretación adecuada y clínica de la función renal.

Consideraciones preanalíticas

a. Variabilidad Biológica y fisiológica: la producción de creatinina está estrechamente relacionada con la masa muscular, lo que introduce variabilidad en su medición. Esto es particularmente problemático en poblaciones con masas musculares no típicas (niños, ancianos, atletas, y pacientes con trastornos musculares, amputaciones y sarcopenias de origen diverso). La dieta, especialmente el consumo de carne cocida y suplementos de creatina, también afecta los niveles de Cr.

b. Secreción tubular y eliminación renal: la creatinina no solo se filtra a través del glomérulo, sino que también se secreta en los túbulos renales, lo que puede llevar a sobreestimaciones del FG, especialmente en la enfermedad renal crónica avanzada. La secreción tubular también puede verse afectada por ciertos medicamentos que compiten con su eliminación, lo que puede provocar aumentos falsos en los niveles de creatinina.

c. Interferencias analíticas: los procedimientos de medida basados en el método de Jaffé, están sujetos a interferencias positivas por sustancias no creatinina como glucosa, proteínas, ácido ascórbico, ácido úrico, acetoacetato e interferencias negativas como bilirrubina, que pueden alterar significativamente los resultados. Los métodos enzimáticos son menos susceptibles a estas interferencias, pero pueden presentar problemas en presencia de ciertos medicamentos.

d. Tipo de muestra: suero o plasma. Si bien el ayuno no es estrictamente necesario, se sugiere un ayuno de 8 hs.

Consideraciones analíticas para la medida de creatinina:

La calidad de los resultados de laboratorio requiere que cumplan con el requerimiento de validez y confiabilidad. Para lograr esos objetivos los resultados en la fase analítica deben cumplir con los siguientes pasos: En el caso de la medida de Cr los requerimientos son:

a. Fijar especificaciones de desempeño analítico: para poder usar las ecuaciones de estimación de la TFG es necesario que el error total (ET) en la medida de creatinina sea ≤ 8.0 % lo que corresponde aproximadamente al nivel deseable de la variabilidad biológica con una precisión ≤2.2 % y un sesgo ≤4.2%.

b. Comprobar mediante información del fabricante o proveedor, la homogeneidad del sistema analítico, su grado de estandarización y la trazabilidad del valor asignado del calibrador. Validar o verificar el procedimiento de medida de modo de asegurar la confiabilidad del resultado.

c. Mantener un control sistemático de la calidad del resultado mediante la implementación de un programa de evaluación externa y un control de calidad interno.

Consideraciones postanalíticas

De acuerdo con el Documento de Consenso emitido entre Entidades Bioquímicas y Médicas para la implementación de la Resolución Ministerial 1348/202310, se sugiere informar:

a) El resultado de Cr en “mg/dL” con dos decimales.

b) El método de medida de creatinina: Jaffé compensado, no compensado o enzimático.

c) La trazabilidad del resultado al método y/o al material de referencia.

d) La ecuación utilizada en la estimación de FG según edad y trazabilidad del resultado de creatinina (en niños, niñas y adolescentes se realizará entre 2 y 17 años y en adultos 18 años o más; a menores de 2 años no se realizará estimación de FG).

e) Se informarán valores de FG estimado por MDRD4 cuando sea menor de 60 mL/min/1,73 m². Cuando el resultado sea mayor o igual a 60, se informará como “mayor o igual a 60 mL/min/1,73 m²”. En caso de utilizar la ecuación CKD-EPI (2021), se podrá informar hasta 90 mL/min/1,73 m². Si el resultado es mayor se informará “mayor a 90 mL/ min/1,73 m²”.

f) Se debe incluir el siguiente comentario armonizado: “Este resultado estima la filtración glomerular en personas con seguimiento ambulatorio. No debería ser considerado en personas con índice de masa corporal extremos (En adultos IMC <18,5 Kg/m² o >40 Kg/m² y en personas menores de 18 años IMC< percentil 5), embarazadas, internados o sospecha de curso actual de lesión renal aguda. Se sugiere referencia al especialista en nefrología a menores de 18 años con FGe < 60 mL/min/1,73m² y en adultos con FGe < 45 mL/min/1,73 m²”.

Conclusiones

Para garantizar la precisión y confiabilidad en la evaluación de la función renal, es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

A) Es fundamental considerar la variabilidad biológica y posibles interferencias al medir la Cr en suero o plasma.

B) Se aconseja utilizar métodos enzimáticos en lugar de los basados en la reacción de Jaffé para reducir las inespecificidades en los resultados.

C) Los laboratorios deben informar la TFGe siempre que se solicite la medición de Cr en la prescripción médica, según Resol. Min. Sal. 1348/2023.

D) Es crucial garantizar que la medición de creatinina tenga un error total (ET) menor o igual a 8.0% y que los resultados sean trazables a materiales y/o métodos de referencia.

E) Se debe elegir la ecuación de estimación de la TFGe más adecuada según las características del sistema analítico, asegurando la estandarización y la trazabilidad del procedimiento de medición.

F) Los resultados deben reportarse según el modelo establecido en el Documento de Consenso entre Entidades Bioquímicas y Médicas para implementar la Resolución Ministerial 1348/2023.