El embarazo es un estado asociado a cambios fisiológicos, estructurales y funcionales del tracto urinario capaces de promover infecciones ascendentes desde la uretra. Es por ello que la infección urinaria (IU) es una de las complicaciones infecciosas más frecuentes durante la gestación, con una incidencia del 8%. Aproximadamente el 80% de las mujeres embarazadas desarrollan una dilatación del tracto urinario combinada con una leve hidronefrosis, causada en parte por una reducción en el tono del músculo liso con disminución de la peristalsis ureteral y en parte por la relajación del esfínter uretral, que pueden deberse a los altos niveles de progesterona circulantes. Simultáneamente el útero agrandado comprime la vejiga y aumenta así la presión intravesical, lo que puede provocar reflujo vesicoureteral y retención de orina en la vejiga posterior a la micción. Además, cerca del 70% de las mujeres embarazadas presentan glucosuria y proteinuria fisiológicas, que junto con la estasis urinaria y el deterioro del mecanismo antirreflujo crean condiciones favorables para el crecimiento bacteriano y la infección ascendente.

Las infecciones urinarias en el embarazo se consideran, por definición, infecciones complicadas y requieren un enfoque y un tratamiento especiales. Hay tres formas clínicas de presentación: la bacteriuria asintomática (BA), la IU baja (cistitis) y la IU alta (pielonefritis aguda) (1).

Factores de riesgo

La bacteria puede colonizar las vías urinarias de la mujer gestante y, aunque la mayoría de las veces se trata de una BA, ésta representa un factor de riesgo independiente para el desarrollo de pielonefritis materna, corioamnionitis (infección del líquido amniótico y las membranas que lo contienen) y puede conducir a la prematurez, al bajo peso del neonato y a la mortalidad fetal.

La BA puede afectar entre un 2 y un 8% de las embarazadas y, si bien el riesgo aumenta desde la sexta semana, es especialmente frecuente entre las semanas 22 y 24 de gestación. Se calcula que si no se trata la BA ésta puede conducir hasta en un 30% a una cistitis y en un 50% a una pielonefritis. Sólo un 2% de las gestantes con pielonefritis no tienen antecedentes de BA.

Además, haber padecido IU antes del embarazo y la diabetes son factores predisponentes para desarrollar pielonefritis.

Cuadro clínico

El cuadro clínico característico se produce al final del embarazo y se manifiesta por fiebre elevada y escalofríos que se acompañan de dolor lumbar uni o bilateral; con menor frecuencia aparecen náuseas y vómitos y en ocasiones el cuadro se acompaña de síndrome miccional.

Se debe realizar un urocultivo entre las semanas 12 y 16 y repetirlo en los otros dos trimestres si hubiera algún factor de riesgo. McIsaac et al. demostraron que tomando una sola muestra antes de la semana 20 quedaban más de la mitad de los casos sin diagnosticar (2). Un desarrollo de >105 UFC/mL se considera significativo en ausencia de síntomas. En la embarazada sintomática se emplea el criterio de positividad establecido para mujeres jóvenes (>103 UFC/mL).

Pruebas de screening

Las pruebas de screening no son aptas para detectar la BA en el embarazo. La coloración de Gram de la orina sin centrifugar tiene una sensibilidad cercana al 80% y la realizada con el sedimento tiene una muy baja especificidad que llevaría a un sobretratamiento extremadamente elevado. El uso de tiras reactivas tampoco es efectivo ya que en muchos casos no se trata de IU con agresión del parénquima urinario (esterasa leucocitaria negativa por ausencia de leucocituria significativa) y hay uropatógenos frecuentes como Staphylococcus saprophyticus que no reducen los nitratos. En función de disminuir los costos hay quienes realizan estos controles a través de estos métodos rápidos o de la llamada “orina completa” sin evaluar los riesgos a que exponen a sus pacientes. Incluso se propuso no tratar a las embarazadas sin factores de riesgo con bacteriuria asintomática. Al menos un urocultivo debe realizarse a todas las embarazadas porque, aun contemplando solo los costos, los beneficios los superan con creces (3).

Referencias bibliográficas

• Matuszkiewicz-Rowińska J, Małyszko J, Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems. Arch Med Sci 2015; 11: 67-77.
• McIsaac W, Carroll JC, Biringer A, Bernstein P, Lyons E, Low DE, et al. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27: 20-4.
• Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical practice guideline for the management of asymptomatic bacteriuria: 2019 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2019 May 2; 68 (10): 1611-5.