Las deficiencias de vitaminas son un problema generalizado a nivel mundial y, en particular, la deficiencia de cobalamina o vitamina B12 (Vit-B12) ha sido reconocida como un problema de salud durante casi un siglo. El metabolismo de la cobalamina y el del ácido fólico (vitamina B9) están fuertemente relacionados y son necesarios en varias vías del sistema nervioso central humano. La vitamina B9 se encuentra en alimentos de origen vegetal y animal. Mientras que la Vit-B12 se encuentra sólo en fuentes de origen animal.

Tapa del Vol 58 N 2, 2024 donde se publica una revisión de este tema

La prevalencia para la deficiencia de Vit-B12 se encuentra entre el 3 y 30% según la población analizada y los marcadores usados para su estudio. En los Estados Unidos, la deficiencia de cobalamina varía según la edad y afecta al menos al 3% de las personas de 20 a 39 años, al 4% de las personas de 40 a 59 años y al 6% de las personas de 60 años o más. No obstante, la deficiencia marginal, con niveles de cobalamina de 148-221 pmol/L, afecta al 15% de las personas entre 20 y 59 años y a más del 20% de las personas mayores de 60 años (1).

Causa multifactorial

La causa de su déficit es multifactorial ya que puede estar ocasionada por una ingesta insuficiente de este tipo de alimentos o por defectos que alteran su absorción, su metabolismo y su transporte. Es así que los vegetarianos son más propensos a sufrir una deficiencia de cobalamina. El aumento progresivo de individuos que eligen dietas vegetarianas o veganas, ha sido un tema de preocupación en el ámbito de la salud con recomendación de la suplementación vitamínica cuando se siguen estos tipos de alimentación.

Si bien la anemia megaloblástica solía ser la causa principal, ahora representa un número menor de casos, y actualmente es la malabsorción de cobalamina de carácter alimentaria la causa más común de hipovitaminosis B12.

Una revisión publicada en ABCL se ha enfocado en describir la deficiencia funcional de cobalamina asociada a gastritis autoinmune (GAI) y otras enfermedades ligadas a la autoinmunidad y en analizar los mecanismos inmunológicos implicados.

En ella se ha puesto énfasis en la contribución del laboratorio para su estudio y en los desafíos diagnósticos que plantea esta deficiencia en el contexto de una enfermedad autoinmune (2).

En ausencia de limitaciones dietarias en el aporte nutricional de cobalamina, la deficiencia será principalmente consecuencia de un proceso de malabsorción debido a la destrucción de las células parietales gástricas, como sucede en la GAI y en la anemia perniciosa (2).

La deficiencia de cobalamina en el contexto de una enfermedad autoinmune plantea varios desafíos; es fundamental la reposición adecuada del micronutriente carencial, así como también el diagnóstico oportuno y el seguimiento de la enfermedad primaria. Las enfermedades autoinmunes son patologías complejas, de presentación clínica heterogénea que requieren un abordaje multidisciplinario entre diferentes integrantes del sistema de salud (2).

La deficiencia de Vit-B12 puede tener síntomas inespecíficos, pero en pacientes que se encuentran en un estado muy crítico puede provocar anomalías neurológicas o hematológicas graves. El principal síntoma de presentación de esta deficiencia es la neuropatía periférica. Los síntomas neurológicos y los trastornos psiquiátricos pueden estar presentes aún en ausencia de anemia (1).

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio son de mucha utilidad en su contribución al diagnóstico y seguimiento clínico. Múltiples pruebas de laboratorio pueden ser utilizadas dentro de algoritmos diagnósticos secuenciales, donde los parámetros de desempeño de las mismas (como sensibilidad y especificidad) deben ser conocidos y, el resultado de cada ensayo, debe ser interpretado en el contexto clínico del paciente.

La deficiencia de vitamina B12 en la GAI, plantea varias dificultades para el diagnóstico temprano. En primer lugar; una gran mayoría de los pacientes pueden ser asintomáticos o presentar síntomas inespecíficos, antes de la manifestación de la anemia o afectación neurológica. Una presentación común en la GAI es la anemia microcítica por deficiencia de hierro, que puede enmascarar la deficiencia de cobalamina (2).

La definición de deficiencia de Vit-B12 varía según el método y las características del ensayo utilizado para su determinación y por esto es importante conocer las distintas pruebas de laboratorio disponibles, así como también las vías metabólicas involucradas en la absorción y utilización de la cobalamina. El diagnóstico oportuno de la deficiencia es crítico para evitar complicaciones graves como la degeneración de la médula espinal y la pancitopenia (1).

La detección de la deficiencia de cobalamina se basa en una prueba para detectar niveles de Vit-12 inferiores a 148 pmol/L junto con características clínicas de déficit de cobalamina o niveles de Vit-B12 inferiores a 148 pmol/L junto con niveles elevados de homocisteína o de ácido metilmalónico (1).

En el futuro se necesitan biomarcadores como la holotranscobalamina para encontrar la causa de la deficiencia de Vit-B12 y proporcionar así un tratamiento adecuado y más preciso.

Tratamiento

El tratamiento temprano, oportuno y activo es crítico para el pronóstico de la enfermedad. Todo el espectro de las enfermedades autoinmunes puede estar asociado con autoinmunidad gástrica. En algunos trabajos se ha sugerido realizar un cribado para la deficiencia de Vit-B12 (con o sin GAI) luego del diagnóstico inicial de una enfermedad autoinmune y reevaluarlos periódicamente, independientemente de la enfermedad primaria. Si bien la deficiencia de cobalamina debida a malabsoción en la GAI y en la anemia perniciosa se ha estudiado ampliamente, los eventos tempranos que activan la respuesta inmunológica y la progresión hacia el daño de la mucosa gástrica aún no se han definido claramente (2).

El método principal de tratamiento ha sido el uso de inyecciones intramusculares de Vit-B12, aunque últimamente se ha comprobado que la terapia de reemplazo oral también puede ser eficaz (1).

Referencias bibliográficas

• Jajoo SS, Zamwar UM, Nagrale P. Etiology, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of cobalamin (vitamin B12) deficiency. Cureus 2024 Jan 12; 16 (1): e52153.
• Martínez Methol MS, Ventimiglia FD; D’Agostino LE. Deficiencia de vitamina B12 en gastritis autoinmune y anemia perniciosa. Pruebas bioquímicas y mecanismos inmunológicos implicados. Acta Bioquím Clin Latinoam 2024; 58 (2): 125-36.