Por Prof. Dra. Gabriela Berg

El congreso se inauguró, como es tradición, con la conferencia del investigador distinguido con el Premio Anitschkow, un homenaje a Nikolai Anitschkow, pionero de la Hipótesis Lipídica de la Aterosclerosis. En esta edición, el galardón recayó en el Dr. Paul Ridker, destacado investigador clínico y profesor de Medicina en la Universidad de Harvard y el Hospital Brigham and Women’s, donde lidera el Centro para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares.

Papel de la inflamación en el proceso aterosclerótico

En su conferencia titulada: “Más allá de la reducción de LDL y los factores de riesgo tradicionales: Detección e inhibición de la inflamación en la enfermedad aterosclerótica”, el Dr. Ridker repasó hitos cruciales de su carrera, desde la identificación de la PCR-hs como biomarcador de inflamación crónica en la práctica clínica hasta los avances más recientes en terapias cardiovasculares dirigidas contra la interleuquina 1 (IL-1). Además, subrayó la correlación directa entre la inhibición de la inflamación y el beneficio clínico obtenido, lo que ha consolidado el concepto del «riesgo inflamatorio residual » como una entidad independiente del “riesgo de colesterol residual”. No obstante, como el propio Dr. Ridker señaló, lejos de competir, ambos fenómenos son complementarios y actúan de manera sinérgica en la fisiopatología cardiovascular.

Entre los aspectos más relevantes de su conferencia destacaron los siguientes puntos:

• La PCR-hs no solo es un biomarcador de inflamación vascular silente, sino que posee un valor predictivo para eventos cardiovasculares comparable al del c-LDL, tanto en prevención primaria como secundaria.
• “Los médicos no tratan lo que no miden”: Es imperativo implementar guías de práctica clínica universales que incluyan la medición rutinaria de PCR-hs, tal como se hace actualmente con el colesterol.
• El empleo de anticuerpos monoclonales contra la IL-1β ha demostrado reducir significativamente los niveles de IL-1, IL-6, PCR-hs y, lo más importante, la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores.
• Las estrategias de prevención primaria —como la adopción de dietas saludables, ejercicio regular, abandono del tabaquismo y control del peso— no solo mejoran los factores de riesgo tradicionales, sino que también atenúan la inflamación vascular y disminuyen la tasa de eventos cardiovasculares.

Enfoque de género sobre el desarrollo de la enfermedad cardiovascular

En una sesión particularmente reveladora, se analizó en profundidad este tema, destacando la crucial distinción entre el impacto del sexo biológico y el género en la salud cardiovascular.

El diagnóstico tardío y el tratamiento subóptimo no justifican por sí solos la mayor carga de enfermedad cardiovascular observada en las mujeres. Factores intrínsecos del sexo biológico —como los trastornos hipertensivos del embarazo, la menopausia precoz y el síndrome de ovario poliquístico— son reconocidos como determinantes clave, con evidencia científica robusta que confirma su asociación con un mayor riesgo cardiovascular.

Paradójicamente, el sexo biológico también confiere ventajas protectoras en las mujeres:

• Mecanismos genéticos que regulan de forma más eficiente el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular y la respuesta inmune.
• Menor remodelación adversa y reducción de procesos fibróticos e inflamatorios.
• Patrones diferenciales en la aterosclerosis: desarrollo de placas más fibrosas, con mayor tendencia a la erosión que a la ruptura, lo que podría explicar diferencias en las manifestaciones clínicas.

Sin embargo, desde la perspectiva del género, se identificaron disparidades críticas:

Brechas en la prevención: menor énfasis en la evaluación de riesgo en mujeres.

Subtratamiento sistemático en comparación con los hombres. Infrarrepresentación en estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, lo que limita la generalización de los resultados.

Mayor vulnerabilidad al estrés y su impacto cardiovascular.

Efectos adversos no abordados: mayor incidencia de diabetes, enfermedad renal crónica y comorbilidades autoinmunes en mujeres.

Riesgo Residual desde el Perfil Lipídico: Enfoque en Remanentes Lipoproteicos y Lp(a)

El 93º Congreso de la EAS consolidó al riesgo residual lipídico como un eje central en el manejo de la enfermedad cardiovascular, destacando dos protagonistas clave: los remanentes lipoproteicos y la lipoproteína( a) [Lp(a)].

En la Sesión Conjunta NLA/EAS: “Control temprano, sostenido e integral de los lípidos y la salud: de las terapias a los modelos de atención”, se abordó la necesidad de estrategias combinadas para optimizar el tratamiento. Aunque el LDL-C sigue siendo el principal objetivo terapéutico (dada su clara relación causal con la aterosclerosis), persiste un 60% de riesgo residual incluso en pacientes que alcanzan metas óptimas. Este hallazgo refuerza la importancia de dirigirse también a:

• Remanentes lipoproteicos (quilomicrones, VLDL e IDL).
• Lp(a), un factor de riesgo independiente y genéticamente determinado.

1. Remanentes Lipoproteicos: Nuevas perspectivas

- Lo que ya conocíamos: Las partículas remanentes (ricas en colesterol) promueven la aterogénesis al infiltrarse en el endotelio, contribuyendo a la formación de la placa y desencadenando inflamación. Cada remanente contiene una única apoB, y su cuantificación puede estimarse mediante:

C-Remanente = CT – (C-LDL* + C-HDL). *Solo si el C-LDL fue medido

C-no HDL (que incluye tanto LDL como remanentes).

Los triglicéridos (TG) guardan una relación directa con los remanentes, aunque su papel como factor de riesgo ha sido reevaluado.

Nuevos aspectos destacados: Los TG no son un riesgo per se, sino un marcador de remanentes elevados. Incluso en pacientes con hipertrigliceridemia, las placas ateroscleróticas son ricas en colesterol, no en TG. Los remanentes son un factor de riesgo independiente de LDL, especialmente relevante en el contexto de la epidemia de obesidad. Reducir TG sin disminuir apoB no reduce el riesgo cardiovascular. Esto explica por qué algunos fármacos (como los fibratos) tienen un impacto limitado en outcomes clínicos. También se presentaron resultados de nuevas terapias dirigidas: Oligonucleótidos antisentido contra ANGPTL3 (ej. evinacumab). ARN interferentes para apoC3 (inhibidor de la LPL). Estos tratamientos logran reducir TG, remanentes y riesgo cardiovascular.

Recomendaciones clave: Las guías deberían enfocarse en C-Remanente, C-no HDL y apoB como objetivos terapéuticos.

2. Lipoproteína(a) [Lp(a)]: Avances y desafíos

• Lo que ya conocíamos: La Lp(a) es proaterogénica, proinflamatoria y protrombótica. Su concentración está determinada genéticamente y debe medirse al menos una vez en la vida.
• Nuevos aspectos destacados: La Lp(a) acelera la progresión de la ECV y aumenta la vulnerabilidad de las placas. Partícula vs. partícula, la Lp(a) es 6 veces más aterogénica que la LDL. Por cada 50 nmol/L de incrementdo de apoB en Lp(a), el OR para ECV aumenta 1.28 veces. En cambio, por cada 50 nmol/L de incremento de apoB en LDL, el OR es solo 1.04. Se discutió sostenidamente los desafíos en la medición de Lp(a), sabemos que algunos ensayos miden masa de apoB en Lp(a), y otros, concentración de partículas. Se destacó la necesidad de medirla en cada paciente siempre con el mismo método (según se mida la concentración de partículas o su colesterol, en nmol/L o mg/dL) para permitir comparaciones.

3. Conclusiones clave

El riesgo residual lipídico exige ir más allá del LDL-C, incorporando remanentes y Lp(a) en la evaluación y tratamiento. La Lp(a) es un factor de riesgo infravalorado, con un impacto desproporcionado en la progresión de la aterosclerosis. Es necesaria la estandarización en la medición de Lp(a) y la inclusión de C-Remanente, C-no HDL y apoB en guías clínicas. Este congreso reafirmó que el manejo del riesgo cardiovascular debe ser multifactorial, integrando no solo el LDL, sino también los remanentes y la Lp(a) para optimizar la prevención. Finalmente, se presentaron los resultados de distintos estudios de terapias de Edición Génica para Lp(a) y Riesgo Residual. Las novedades en Lp(a) fueron los resultados del estudio Lp(a)HORIZON (fase III) donde Pelacarsen (ARN interferente) redujo Lp(a) en 89% y disminuyó eventos CV en un 31% en pacientes con niveles >90 mg/dL. Se discutió la primera terapia aprobada por la EMA para Lp(a) elevada (indicación en prevención secundaria). Por su parte, las terapias anti-ANGPTL3 y remanentes mostraron resultados de Evinacumab (anti-ANGPTL3) con nuevos datos en hipertrigliceridemia grave (reducción del 75% en remanentes) y los ARN pequeños contra apoC-III donde Aficorsen mostró reducción de TG y eventos CV en pacientes con síndrome metabólico.

Inteligencia Artificial (IA) y Medicina de Precisión

Durante la última sesión plenaria, se abordó el tema de IA y Medicina de Precisión. En la primera disertación, bajo el desafiante título de “¿Curará la IA la enfermedad cardiovascular aterosclerótica?” se recalcó la importancia fundamental de verificar y validar los algoritmos resultantes del uso de datos por los distintos programas de IA. También a lo largo de la sesión se destacó el uso de IA para el análisis de imágenes, de GPT para resolver casos complejos, de machine learning para el análisis de datos bioquímicos y de la integración de datos ómicos. El uso de grandes bases de datos como los provenientes del UK Biobanco, que están disponibles para todo el mundo, permite la comparación de poblaciones y es motivante para poder tener en nuestra región bases similares.

Otros temas que estuvieron presentes

No faltó el abordaje de temas como:

• la hipercolesterolemia familiar, donde la EAS impulsa un programa de screening genético en recién nacidos (ensayo piloto en Escocia y Países Bajos), las nuevas terapias combinadas (Inclisirán + inhibidores de PCSK9 que lograron niveles de C-LDL <30 mg/dL en el 82% de pacientes con HF heterocigota) y la descripción de un nuevo genotipo de HF (mutaciones en SORT1 asociadas a C-LDL muy alto y resistencia a estatinas).
• el riesgo cardiovascular asociado a diabetes, con la presentación de nuevas evidencias con GLP-1 y SGLT2 (Semaglutida redujo volumen de placa aterosclerótica (-12.6% en angio-TAC) en no diabéticos y Canagliflozina mostró beneficio en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) en diabéticos).