Tricomonosis: Importancia diagnóstica


Una infección sexualmente transmitida causada por Trichomonas vaginalis, un protozoario parásito, en la que el hombre actúa como vector y la mujer como reservorio.



Prof. Dra. Beatriz Perazzi


Profesora Adjunta de Microbiología Clínica. Área Bacteriología Clínica. UBA. Jefa del Laboratorio de Química Clínica. Directora del Programa de Salud Sexual y Reproductiva (PROSAR) de la Fundación Bioquímica Argentina.

Generalidades


Trichomonas vaginalis fue descubierto por primera vez en 1836 por el francés Donné, quién lo encontró en secreciones vaginales y uretrales. Posteriormente Hoehne en 1916, comprobó que era el agente etiológico de una infección vaginal especifica.


Es un parásito unicelular flagelado, móvil, anaeróbico.


T. vaginalis mantiene su existencia asociada solamente a la especie humana y a diferencia de otros protozoarios parásitos humanos, en su ciclo evolutivo no desarrolla ningún estado intermedio de formas quísticas, sino que sólo se conoce el estado de trofozoito.


Epidemiología y repercusión social


La ausencia natural de colonización por trichomonas en mujeres y varones en edad reproductiva, sin actividad sexual y las características epidemiológicas en los sexualmente activos, asignan al mantenimiento ecológico de las mismas el carácter de infección sexualmente transmitida (ITS), ya que la infección se adquiere casi exclusivamente por esta vía. La tricomonosis tiene una distribución geográfica mundial con una estimación de 276 millones de personas afectadas en todo el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Constituye la ITS más prevalente de origen no viral. Asimismo, es común la infección simultánea con otras ITS, motivo por el cual resulta imperativo que en los pacientes con tricomonosis sean investigadas las mismas. El hombre actúa como vector y la mujer como reservorio.


Muestra una mayor frecuencia en adolescentes de hasta 25 años, pero es detectada en toda la etapa de actividad sexual y aún en el climaterio y se asocia con más frecuencia al bajo nivel socioeconómico. Es excepcional detectar trichomonas en prepúberes por colonización neonatal, perinatal o accidental. En estos casos se deberá considerar siempre la posibilidad de abuso sexual.


La infección neonatal se ha reportado hasta en un 5 % de los niños que nacen de madres infectadas, produciendo complicaciones maternas y perinatológicas tales como rotura prematura de membrana, labor pretérmino y bajo peso al nacer.


Se ha relacionado al parásito con un incremento en el riesgo de cáncer cervical, como consecuencia de la evolución de la infección por el virus del papiloma humano (VPH). También se ha descripto que la tricomonosis se relaciona con una mayor transmisión e infectividad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debido a la acumulación local de linfocitos y macrófagos. Visto el problema desde una perspectiva de salud pública, el control de la tricomonosis podría ser la estrategia más efectiva en relación con el costo para reducir la incidencia de la transmisión del VIH, ya que una disminución en la prevalencia de trichomonas podría traducirse en una disminución sustancial en la transmisión del VIH.


Patología


El síndrome al que se asocia con la mayor frecuencia es la vaginitis. Dependiendo de factores inmuno-hormonales del huésped, puede extenderse al área del tracto genital cervical e inclusive excepcionalmente invadir parte alta, produciendo cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica e infertilidad tubárica.


El hombre suele ser un portador asintomático y aún cuando la mujer fuese tratada adecuadamente suele reinfectarse por contacto sexual con su pareja si ésta no es tratada, dado su contexto de portador. Con menor frecuencia en el hombre puede provocar uretritis y excepcionalmente invadir zonas urogenitales fuera de la uretra, produciendo prostatitis, epididimitis e infertilidad.


Un número significativo de las mujeres colonizadas (10 a 50%) se mantienen asintomáticas, de las cuales un 50% podrían presentar síntomas de infección dentro de los 6 meses posteriores. De presentarse en forma sintomática, la sintomatología vaginal aguda es profusa con vulvitis, prurito vulvar, disuria y descarga vaginal mucopurulenta. De no ser tratada la infección se cronifica, disminuyendo la sintomatología con el consiguiente riesgo de infección ascendente.


Diagnóstico: Métodos microscópicos


Los métodos microscópicos incluyen el examen en fresco con solución fisiológica, la coloración de Giemsa prolongado y la observación en fresco con solución acética formulada (SAF)/azul de metileno. La metodología del Balance del contenido vaginal (BACOVA) incluye estos tres exámenes.


La detección microscópica en el contenido vaginal y/o sedimento de orina siguen teniendo validez con valores predictivos positivos superiores al 90% que se agudizan en el caso de BACOVA que estudia el fresco donde son identificadas con total certeza en función de su movilidad. La búsqueda debe realizarse en forma exhaustiva y cuidadosa en caso de no detectarse en fresco y sobre todo en presencia de una respuesta inflamatoria significativa. Dado que la coloración de Gram muestra baja sensibilidad y especificidad, se debe enfatizar la búsqueda en la coloración de Giemsa, que brinda mayor eficiencia y por lo tanto es confirmatoria y en el examen en fresco con SAF/azul de metileno que inclusive de todos los exámenes microscópicos es el que aporta mayor sensibilidad en el diagnóstico de trichomonas.


Figura 1: Trichomonas vaginalis: observación en examen en fresco con solución fisiológica (400X) del contenido vaginal.




Figura 2: Trichomonas vaginalis: observación en coloración de Giemsa (1000X) del contenido vaginal.




Figura 3: T. vaginalis: observación en fresco con SAF/azul de metileno (400X).




Sin embargo, el diagnóstico de laboratorio por examen microscópico presenta una baja sensibilidad (35-80%), principalmente en mujeres asintomáticas, debido a la menor cantidad de parásitos presentes en este tipo de pacientes. Además, en el caso de las observaciones microscópicas en fresco, la detección de T. vaginalis depende de la experiencia del observador y de la rapidez en el transporte y procesamiento de la muestra, para así evitar la pérdida de la movilidad del parásito. En el caso del hombre, aún con descarga uretral la microscopía presenta una baja sensibilidad.


En un trabajo realizado en el Instituto de Fisiopatología y Bioquímica Clínica (INFIBIOC), situado en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires que incluyó el estudio de 386 pacientes embarazadas sintomáticas y asintomáticas, se detectó una baja sensibilidad de los exámenes microscópicos del contenido vaginal, 45,8% para el examen en fresco con solución fisiológica y para la coloración de Giemsa y 50% para el examen en fresco con SAF/azul de metileno que disminuyó al 25% para todos los exámenes microscópicos en las pacientes asintomáticas. Sin embargo, en las pacientes sintomáticas, los exámenes microscópicos mostraron una sensibilidad del 100%. La especificidad fue del 100 % para todos los exámenes microscópicos.


BACOVA (Estados vaginales básicos) y compatibilidad con trichomonas


La presencia de trichomonas determinada por morfología, cultivo y/o amplificación génica, se distribuye en general en los estados vaginales básicos (EVB) IV y V, en este último, la mayoría de las veces, con reacción inflamatoria vaginal (RIV) significativa y un pH elevado. Cuando las trichomonas están asociadas al EVB V las pacientes frecuentemente refieren sintomatología y los parásitos son visualizados mediante los exámenes microscópicos que contempla BACOVA, dado el elevado número de parásitos presentes. De forma tal, que son los EVB III (microbiota intermedia), EVB IV (vaginosis bacteriana) y EVB V (vaginitis microbiana inespecífica), los que favorecen la colonización y eventual RIV por el parásito.


Con mucha menor frecuencia se pueden detectar trichomonas en los EVB I (microbiota normal) y EVB II (microbiota normal con RIV). Cabe aclarar que la detección del parásito en el EVB I, es decir sin RIV y acompañada de lactobacilos con pH normal, ocurre en mujeres asintomáticas, lo que puede ser interpretado como un estado de portador. Esta última situación, resulta prácticamente excepcional si la detección se realiza mediante BACOVA, dada la baja cantidad de parásitos presentes como para ser detectados en los exámenes microscópicos directos. Por lo tanto, se requiere de metodologías más sensibles, como el cultivo en medios específicos y/o la amplificación génica.


Cultivo


Dada la baja sensibilidad de los exámenes microscópicos, principalmente en mujeres asintomáticas adquiere real importancia la detección de trichomonas mediante metodologías más sensibles como el cultivo. Esta metódica al elevar la sensibilidad de la detección del parásito, supera los valores predictivos de la morfología y por ello, ha sido considerado el método de referencia, dada su mayor precisión. La sensibilidad mediante el cultivo oscila entre el 65 al 100%.


El cultivo en medio líquido es el método recomendado, que fue descripto inicialmente por Diamond y con posterioridad, en 1996, Poch propone el tioglicoato modificado que mostró una eficiencia de recuperación del parásito similar al de Diamond, pero con la ventaja de una mayor accesibilidad y bajo costo. Este medio requiere de la incubación por 7 días en atmósfera de 5 % de dióxido de carbono y la detección del parásito se realiza mediante observación microscópica diaria durante 7 días. Este método resulta accesible para los laboratorios de mediana complejidad, aunque la investigación del parásito mediante este medio requiere de una exhaustiva y laboriosa observación microscópica diaria durante 7 días. Cabe aclarar que, en mujeres asintomáticas, con exámenes microscópicos negativos, el desarrollo del parásito en este medio ocurre a partir del segundo día y hasta el séptimo día dependiendo de la cantidad de trofozoítos presentes en el contenido vaginal.


Sin embargo, en el caso del hombre, aún con la combinación de la secreción uretral y la orina de primer chorro, el cultivo al igual que la microscopía presenta una baja sensibilidad.


En el trabajo realizado en el Hospital de Clínicas, sobre 386 pacientes embarazadas sintomáticas y asintomáticas el cultivo del contenido vaginal mostró una sensibilidad del 75% y especificidad del 100%. En las pacientes sintomáticas la sensibilidad del cultivo fue del 100% y en las asintomáticas fue del 62,5%, que claramente se ve elevada mediante este método respecto de la sensibilidad del 25% obtenida mediante los exámenes microscópicos en esta población.


Figura 4: Trichomonas vaginalis: observación en fresco con cultivo en medio líquido de tioglicolato modificado (400X)




Point of Care


Existen algunos métodos comerciales de “point of care” basados en inmunocromatografía capilar que se encuentran validaos por la FDA. aunque solamente para secreción vaginal en pacientes sintomáticas. Estos métodos muestran sensibilidad superior al 80% y especificidad superior al 97%. Sin embargo, dado su alto costo, no se justificaría su uso ya que en pacientes sintomáticas pueden ser reemplazados por los exámenes microscópicos más accesibles y de menor costo que presentan sensibilidad superior al 87% y especificidad del 100% en esta población.


Amplificación génica


La detección de trichomonas mediante amplificación génica puede llevarse a cabo mediante técnicas comerciales que utilizan sondas de DNA, tales como APTIMA y GenXpert, aprobados por la FDA, aunque este último sólo para orina masculina.


Ambas metódicas muestran sensibilidad y especificidad mayor al 95% en secreción vaginal y orina femenina.


También la detección del parásito puede llevarse a cabo mediante reacción de polimerasa en cadena (PCR) “in house” con “primers” específicos tales como los dirigidos a los genes que codifican para el RNA 18S, para la β-tubulina o para la adhesina, entre otros. La sensibilidad en contenido vaginal oscila entre el 85 al 100 % y la especificidad entre el 95 al 100%. La sensibilidad puede verse afectada por la presencia de inhibidores en dicho contenido que arrojen resultados falsamente negativos. En el caso del hombre, para el diagnóstico de trichomonas, se requiere de la utilización de la amplificación génica para obtener niveles aceptables de sensibilidad.


En el trabajo realizado en el Hospital de Clínicas, sobre 386 pacientes embarazadas sintomáticas y asintomáticas la PCR del contenido vaginal con “primers” dirigidos para el gen que codifica para el ARN 18S, mostró una sensibilidad del 83,3% y una especificidad del 100%. En las pacientes sintomáticas la sensibilidad de la PCR fue del 75% y en las asintomáticas fue del 87,5%, que claramente se ve elevada mediante este método respecto de la sensibilidad del 25% obtenida mediante los exámenes microscópicos e inclusive aún más elevada que la obtenida mediante el cultivo que fue del 62,5% en esta población. Cabe aclarar que la menor sensibilidad de la PCR obtenida en las pacientes sintomáticas (75%) respecto de las asintomáticas (87,5%), se debió a que algunas pacientes sintomáticas presentaron un exceso de material genético que interfirió negativamente en la PCR, ya que la reacción resultó positiva al diluir la muestra. Esta situación no representó un inconveniente en la detección del parásito en dichas pacientes, dado que por su elevada cantidad de trofozoítos presentes en el contenido vaginal los exámenes microscópicos resultaron positivos y también el cultivo.


De esta forma, la amplificación génica parece establecerse como metodología que, adicionada al cultivo, alcanzaría los mejores valores predictivos, pudiendo por lo tanto utilizarse ambas metodologías simultáneamente, para lograr la máxima detección, lo que representaría un “gold-standard ampliado”. En este sentido, cobra real importancia la utilización de estas dos metodologías en mujeres asintomáticas, dada la baja cantidad de parásitos presentes que imposibilita su visualización por los métodos microscópicos directos contemplados en BACOVA.


Tratamiento


Existe consenso en la utilización de metronidazol para el tratamiento costo beneficio positivo de la infección por trichomonas, con tasas de curación del 95% cuando se trata a la pareja. Ha mostrado sensibilidad a antimicrobianos, con especial referencia a imidazoles. Existe la impresión del desarrollo de niveles de resistencia que explicarían frecuencias de 1 a 3% en poblaciones con altos niveles de acceso a diagnóstico y tratamiento con metronidazol. En 1989 el Center for Diseases Control (CDC) estimaba un 5% de todas las trichomonas aisladas con algún nivel de resistencia, lo que supone hasta 30.000 casos al año en E.E.U.U. que no pueden ser tratados con metronidazol ya sea por la resistencia o por presentar alergia al fármaco. Sin embargo, antes de sospechar una tricomonosis resistente se debe comprobar el cumplimiento del tratamiento por parte de los dos miembros de la pareja o descartar reinfección. De manera que hasta el momento el metronidazol sigue siendo la droga de elección en dosis única de 2 gr. tanto para el paciente como para la pareja.


Para la tricomonosis, independientemente de la RIV y/o la presencia de síntomas, por su carácter de ITS, la conducta generalizada es la de indicar tratamiento inmediato en todos los casos tanto al paciente como a sus contactos.



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