Las enseñanzas de las epidemias


Pasada la pandemia de COVID-19, las autoridades deberán ser conscientes de que invertir en bioseguridad en los laboratorios y en las salas de atención de pacientes no es un lujo sino una necesidad


Es sabido que cuando uno se tropieza con una piedra, debe tomar todos los recaudos para que esto no le vuelva a suceder. Las epidemias son eventos desgraciados que causan mucho daño a la humanidad y que deberían al menos dejar algunas enseñanzas positivas.


El cólera volvió a azotar a Sudamérica en 1991 después de una ausencia de más de cien años. En el brote del siglo XIX esta enfermedad desapareció de Buenos Aires antes que en Alemania, entre otras cosas, por la construcción de la red de agua potable en la capital. Si bien hoy no tenemos el cólera en nuestro medio, el ejemplo debió haber sido tomado en cuenta por todos aquellos que gobernaron el país, las provincias y los municipios desde hace más de un siglo. El acceso al agua potable todavía no es universal en la Argentina y las infecciones gastrointestinales, derivadas principalmente de ello, producen una importante morbimortalidad en las poblaciones más vulnerables. En 2011 estas infecciones eran responsables de más del 10% de las muertes de niños menores de 5 años en algunas regiones del país (1). En Chile, antes de la aparición del cólera, a principios de los 90, la fiebre tifoidea era una enfermedad endémica a pesar de la aceptable provisión de agua potable. En la provincia de Santiago, las cifras de casos anuales, que en la década del 50 eran de menos de 3.000, se duplicaron en 1976 y llegaron a 13.144 en 1978. Si bien se habían reducido entre 1986 y 1990 de 7.000 a 2.000 casos por año, todavía las cifras seguían siendo significativas. En marzo de 1991 la intervención gubernamental por la llegada del cólera al país vecino determinó que los casos de fiebre tifoidea disminuyeran (en 1992 no fueron más de 300). El problema residía en el riego de los cultivos de la zona aledaña a Santiago con aguas servidas. La intervención consistió principalmente en prohibir esas prácticas. Hoy la tifoidea no es un problema en Chile (2).


Vacunación


Después de la introducción de la vacunación con el toxoide diftérico en las décadas de 1940 y 1950, la incidencia de la difteria disminuyó drásticamente en muchos de los países del mundo. A principios de la década de 1980 se estaba progresando hacia la eliminación de la enfermedad. Sin embargo, desde mediados de dicha década hubo un sorprendente resurgimiento de la difteria en varios países de Europa del Este. Para 1993, la OMS recibió informes de 15.211 casos de difteria en Rusia y 2.987 casos en Ucrania. Las principales razones para el regreso de la difteria en estos países fueron: disminución de la cobertura de inmunización entre lactantes y niños, disminución de la inmunidad a la difteria en adultos, movimientos antivacunas de la población durante los últimos años y un suministro irregular de vacunas. El brote se extendió a países vecinos Azerbaijdán, Bielorrusia, Estonia, Finlandia, Kazakhstán, Letonia, Lituania, Polonia, Tadzikistán, Turquía y Uzbekistán (3).


Los movimientos antivacuna ganaron adeptos y los responsables de la salud pública de varios países relajaron las campañas de vacunación y el año pasado sufrieron el rebrote de sarampión.

Respuestas de salud pública


Se requieren respuestas clínicas y de salud pública rápidas para controlar los brotes de difteria. Se indican tres medidas principales: alta cobertura de inmunización de los grupos vulnerables, diagnóstico rápido, manejo adecuado de casos de difteria e identificación rápida de contactos cercanos con una intervención efectiva para prevenir casos secundarios (3).


Los ahorros en salud pública pueden ser funestos. El costo de la vacuna antidiftérica en dólares hubiera sido muy inferior al de las internaciones, tratamientos y sepelios, sin contar el costo social que generaron las muertes. Rusia aprendió la lección y tanto para adultos como para niños hoy están disponibles las correspondientes vacunas (4).


Enfermedades virales


Pasando a las enfermedades virales, el sarampión había sido erradicado de muchos países del mundo a principios de este siglo. Los movimientos antivacuna ganaron adeptos y los responsables de la salud pública de varios de esos países se confiaron, relajaron las campañas de vacunación y el año pasado sufrieron el rebrote de esta enfermedad. Los mayores brotes ocurrieron en países con tasas de vacunación bajas por la carencia de vacunas y los conflictos regionales, y afectaron sobre todo a niños de corta edad (5). Es necesario que los programas de vacunación se sostengan en el tiempo y que las coberturas superen el 95% de la población para que esta enfermedad realmente pueda ser erradicada.


Hoy estamos cursando una epidemia de infecciones por el coronavirus SARS-CoV-2. Todo el mundo clama por una vacuna y por antivirales. Muchas veces se han escuchado voces que predicaban no financiar investigaciones que no tuvieran aplicación inmediata. Hoy sabemos que los grupos más avanzados en la concreción de una vacuna para este virus son los de investigación básica u otros concentrados en estudiar otros coronavirus como el SARS-CoV o el MERS-CoV, parientes cercanos del que hoy ha generado la pandemia. También las inversiones en salud y educación fueron consideradas como “costos” por algunos economistas.


Colapso de sistemas de salud


Actualmente, incluso en países desarrollados, colapsaron los sistemas de salud por falta de camas de internación, equipamiento, insumos, personal entrenado, etc. Es necesario que el personal de salud, independientemente de la presencia del coronavirus, cuente con los elementos de seguridad básicos que siempre debieron tener a su alcance. En muchos laboratorios de Bacteriología no había cámaras de seguridad biológica de tipo II y se dieron cuenta de ello cuando tuvieron que procesar muestras respiratorias que podían contener coronavirus. Mientras tanto estuvieron comprometiendo su salud y tal vez sus vidas al trabajar con Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp. y Neisseria meningitidis, entre otros (6). Vale aclarar que quien trabaja fuera de estas cámaras se expone a contraer una tuberculosis multirresistente de difícil tratamiento, una brucelosis (la más frecuente de las infecciones intralaboratorio) o una meningococcemia (15/16 casos fatales en los EE.UU. por trabajar fuera de la cabina y el restante se desconoce) (7).


Hemos visto que muchos trabajadores de la salud en los distintos países del mundo contrajeron el SARS-CoV-2 por falta de acceso a los insumos necesarios para la protección. Sería de desear que al final de esta pandemia tanto las autoridades como los propios operadores tomen conciencia de que la bioseguridad en los laboratorios y en las salas de atención de pacientes no es un lujo sino una necesidad.



Referencias bibliográficas


1.Ministerio de Salud de la Nación. Guías para prevención y tratamiento de la diarrea aguda. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud, 3ª ed., Feb 2011.


2. Laval E, Ferreccio C. Fiebre tifoidea: emergencia cúspide y declinación de una enfermedad infecciosa en Chile. Rev Chilena Infectol 2007 Dec;24(6):435-40.


3. Galazka AM, Robertson SE, Oblapenko GP. Resurgence of diphtheria. Eur J Epidemiol 1995 Feb;11(1):95-105.


4. https:apps.who.int/immunization-monitoring/globalsummary/schedules (fecha de acceso: 20 de abril de 2020).


5. https://www.who.int/immunization/newsroom/new-measles-data-august-2019/en/ (fecha de acceso: 20 de abril de 2020).


6. Sejvar JJ, Johnson D, Popovic T, Miller JM, Downes F, Somsel P, et al. Assessing the risk of laboratory-acquired meningococcal disease. J Clin Microbiol 2005 Sep;43(9):4811-4.


7. Peng H, Bilal M, Iqbal HMN. Improved biosafety and biosecurity measures and/or strategies to tackle laboratory-acquired infections and related risks. Int J Environ Res Public Health 2018 Dec; 15(12): 2697.



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