Avances en el diagnóstico de la esclerosis múltiple


El diagnóstico precoz resulta esencial para mejorar la eficacia de los nuevos tratamientos en pacientes con enfermedad temprana, antes de que se evidencie una discapacidad permanente



La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurodegenerativa y desmielinizante autoinmune del sistema nervioso central (SNC) y la causa principal de discapacidad neurológica no traumática en adultos jóvenes. La aparición de drogas de mayor eficacia que requieren una administración menos frecuente ha hecho que estas opciones sean preferidas en términos de tolerabilidad y adherencia (1). El diagnóstico precoz resulta esencial para mejorar la eficacia de estos medicamentos en pacientes con enfermedad temprana, antes de que se evidencie una discapacidad permanente (1).


Las manifestaciones clínicas de la EM varían según la ubicación y gravedad de las lesiones que ocurren dentro del SNC. Las características clínicas de la EM recurrente pueden presentarse de forma aguda o subaguda durante horas o días, a veces seguidas de remisión espontánea gradual durante semanas o meses. En cambio, la EM progresiva primaria se caracteriza por síntomas progresivos desde el inicio. Los síntomas pueden ser graves al principio o comenzar insidiosamente y a veces pasan desapercibidos durante meses o años.


Los notables avances en el tratamiento de todas las formas de EM, y especialmente para la enfermedad recidivante, han cambiado favorablemente las perspectivas a largo plazo de muchos pacientes (1). También ha habido un cambio conceptual en la comprensión de la patología inmunológica de la EM, pasando de un modelo puramente mediado por células T al reconocimiento de que las células B tienen un papel clave en la patogénesis.


Pruebas diagnósticas


Las pruebas que se utilizan para respaldar los diagnósticos son la resonancia magnética, el análisis de imágenes (MRI) y los análisis del líquido cefalorraquídeo.


Aunque las placas de EM pueden involucrar a la sustancia blanca subcortical, las lesiones en esta ubicación no se consideran de valor diagnóstico porque otras patologías también pueden estar asociadas con lesiones similares.


La punción lumbar es útil, especialmente en casos inciertos y en todos los casos de sospecha de EM progresiva primaria. Las anormalidades del LCR incluyen una pleocitosis de células mononucleares y un aumento de los niveles de inmunoglobulina G (IgG) oligoclonal sintetizada en forma intratecal, que es el reflejo de una respuesta inmune altamente focalizada por parte de células B activadas en el SNC. La síntesis intratecal anormal de gamma-globulinas, medidas por un índice de IgG elevado o dos o más bandas oligoclonales discretas no presentes en el suero, se detectan en más del 90% de los pacientes con EM. Aunque el método es sensible, no es lo suficientemente específico porque la producción de anticuerpos en el SNC también puede ocurrir en algunos tipos de infecciones (2).


Análisis de Líquido cefalorraquídeo


El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) se realiza con frecuencia para diagnosticar la EM para excluir diagnósticos alternativos, aunque, hasta hace muy poco tiempo, la evaluación de las bandas oligoclonales de IgG (OCB) jugaba un papel limitado. Un estudio más reciente mostró el valor agregado de las OCB en los criterios diagnósticos de la EM. En este sentido, se comprobó que las OCB tenían un papel destacado en los pacientes con un síndrome clínicamente aislado (CIS) (3).


La presencia tanto de criterios de resonancia magnética (RM) como de OCB específicos del LCR permite establecer el diagnóstico de EM en pacientes con un único episodio clínico sugestivo de enfermedad desmielinizante inflamatoria del sistema nervioso central (SNC). La evaluación de OCB también tiene un valor pronóstico importante en EM; sin embargo, ésta es laboriosa, requiere personal capacitado y, en algunos casos, depende del evaluador y del método, lo que puede afectar su confiabilidad.


Las inmunoglobulinas se componen de dos cadenas pesadas y dos livianas. Las células plasmáticas producen y secretan tanto inmunoglobulinas intactas como cadenas livianas libres de inmunoglobulinas (FLC) Kappa (KFLC) o Lambda (LFLC). KFLC y LFLC pueden detectarse tanto en el LCR como en el suero.


Con la reciente aparición de los ensayos nefelométricos y turbidimétricos más sensibles que los anteriormente utilizados (radioinmunoensayo y enzimoinmunoensayo) se vio que la determinación (nefelométrica o turbidimétrica) del nivel de cadenas livianas libres tenía la ventaja adicional, en comparación con la OCB, de ser evaluada mediante un procedimiento automatizado y ser cuantificable.


En un gran estudio multicéntrico europeo recientemente publicado, que incluyó muestras de 18 centros, se determinó que el índice KFLC (y no el LFLC) era una prueba válida para diagnosticar la EM y, si bien era más sensible que el OCB, tenía una menor especificidad. Su ventaja principal reside en que se mide mediante un procedimiento analítico más rápido e independiente del evaluador (2).



Referencias bibliográficas


1. Hauser SL, Cree BAC. Treatment of multiple sclerosis: a review. Am J Med 2020 Dec; 133 (12): 1380-90.e2.


2. CE Leurs CE, HAM Twaalfhoven HAM, BI Lissenberg-Witte BI, V van Pesch V, I Dujmovic I, J Drulovic J, et al. Kappa free light chains is a valid tool in the diagnostics of MS: a large multicenter study. Mult Scler 2020 Jul; 26 (8): 912–23.


3. Arrambide G, Tintoré M, Espejo C, Auger C, Castillo M, Río J, et al. The value of oligoclonal bands in the multiple sclerosis diagnostic criteria. Brain 2018 Apr 1; 141 (4): 1075-84.



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