Avances tecnológicos en el manejo del síndrome urémico hemolítico


La subtipificación de toxinas y el estudio de factores de virulencia llevados a cabo por las unidades centinelas del Centro de Referencia de Síndrome Urémico Hemolítico e Infecciones por Escherichia coli del Servicio de Fisiopatogenia del INEI-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán” de todo el país, clave para un diagnóstico de casos severos.



El síndrome urémico hemolítico (SUH) es una de las complicaciones más graves derivadas de las infecciones por Escherichia coli productoras de la toxina Shiga (STEC, del inglés Shiga toxin Escherichia coli). Esta bacteria es la responsable del llamado SUH típico, que representa el 95% de todos los casos de SUH. El SUH atípico puede ser originado por una infección neumocócica previa, por la acidemia metilmalónica, o puede ser secundario al uso de drogas, a enfermedades del colágeno, etc.


Según la Sociedad Argentina de Pediatría, la Argentina tiene una de las prevalencias más altas de STEC y la mayor tasa de SUH en el mundo. Se calcula una incidencia anual de entre 10 y 12 casos cada 100 000 niños menores de 5 años (1).


Desde el punto de vista clínico, el cuadro del SUH típico comienza cuando la bacteria llega al intestino. Se produce entonces una diarrea generalmente acompañada de sangre en la materia fecal; a veces puede provocar vómitos, fiebre, anorexia, y dolor abdominal. Aproximadamente en un 15% de los casos, los niños progresan hacia el SUH. En ellos, a los pocos días se produce una anemia importante que los deja extremadamente pálidos y decaídos. En la piel pueden petequias o hematomas por disminución de las plaquetas (anemia microangiopática). Además de esta anemia se puede observar trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Desde el laboratorio se pueden aportar pautas para definir la anemia, la trombocitopenia y el componente renal (Tabla I).


Tabla I. Parámetros de laboratorio característicos del síndrome urémico hemolítico


Hemograma con frotis y LDH Orina completa Otros
Hematocrito < 30% Proteinuria Glucemia aumentada en unos pocos casos
Plaquetas <150 000/mm 3 o caída súbita a menos del 50% Hematuria Uremia y creatininemia aumentadas
LDH aumentada y/o presencia de crenados en el frotis

El compromiso del sistema nervioso central (SNC) puede ocasionar convulsiones, somnolencia e incluso puede evolucionar al coma.


La mortalidad es baja (3%) y generalmente se debe al compromiso del SNC. Cuando hay compromiso renal severo, el paciente puede entrar en insuficiencia renal aguda, por lo que algunos requieren tratamiento de diálisis e incluso pueden llegar al trasplante renal (1).



De los 187 serotipos somáticos y los 56 flagelares de E. coli, 130 se encontraron asociados a enfermedades humanas. El serotipo más frecuente de E. coli, tanto de casos esporádicos como de brotes de SUH es el O157:H7. Sin embargo existen otros serotipos que se han visto asociados más que otros a casos de SUH: O145, O26, O121, O103, O111, O45, O113, O174 y O91.


En un número anterior de ABCL se describieron ocho casos de infecciones por E. coli O121:H19 productora de toxina Shiga, en Mar del Plata: 5 SUH con una muerte, 2 fueron contactos asintomáticos de pacientes y 1 tuvo solo una diarrea sanguinolenta (2).


Estas bacterias son capaces de producir dos tipos de toxinas Shiga extracelulares conocidas como toxina Shiga 1 (STx1) y toxina Shiga 2 (STx2)]. Estas toxinas, codificadas por profagos unidos al cromosoma bacteriano, se unen a receptores presentes en la superficie de las células humanas del intestino y producen problemas locales (diarrea sanguinolenta). Las toxinas pueden salir del intestino y ganar el torrente sanguíneo, de manera de generar los trastornos que caracterizan al SUH. La presencia de éste y su magnitud parecen depender de la cantidad de toxinas liberadas durante la lisis bacteriana. Es por eso que no se recomienda tratar la diarrea por STEC con antibióticos que puedan lisar a las bacterias y producir así la liberación de toxinas en forma concomitante (3).


Subtipificación de toxinas


La toxina STx2 es la que está ligada casi exclusivamente a casos de SUH y especialmente los subtipos 2a y 2d que se asocian especialmente a casos severos (4). En el Centro de Referencia de Síndrome Urémico Hemolítico e Infecciones por Escherichia coli del Servicio de Fisiopatogenia del INEI-ANLIS "Dr Carlos G. Malbrán” se lleva a cabo esa subtipificación y el estudio de factores de virulencia como punto final de un diagnóstico en red. En las “unidades centinela” de todo el país se realizan, de acuerdo a su complejidad, otras técnicas que facilitan el tamizaje inicial (Tabla II).


Tabla II. Técnicas realizadas por las unidades centinelas de la Red de Diarreas y Patógenos Bacterianos de Transmisión Alimentaria de la República Argentina


Detección y aislamiento del patógeno Cultivo en MacConkey sorbitol o medios cromogénicos PCR en tiempo real para el gen rfbO157
Detección de anticuerpos en sangre a-O157, a-O145, a-O121, a-O103
Detección de toxinas STx1 y STx2 en materia fecal ELISA o inmunocromatografía PCR en tiempo real

Hace unos años se planteó la inutilidad de la búsqueda de STEC por métodos moleculares en los centros hospitalarios por tratarse el SUH de una enfermedad que no tenía un tratamiento específico. El argumento en contrario fue, en ese momento, que el diagnóstico precoz de la infección ayudaba a tomar decisiones médicas (manejo correcto de líquidos, logro de un equilibrio ácido-base, uso racional de antibióticos) que podían evitar consecuencias graves en caso de progresión a SUH. Se dijo además que el diagnóstico rápido permitía evitar casos secundarios y prevenir posibles brotes y que una mayor sensibilidad diagnóstica mejoraba el conocimiento de la epidemiología de la enfermedad. Con las herramientas actuales se está en condiciones de decidir qué paciente con diarrea hemorrágica debe quedar hospitalizado y cuál de ellos puede progresar hacia formas graves.


En el aspecto preventivo, se recuerda a la comunidad la necesidad de prestar atención en la manipulación de alimentos, lavarse frecuentemente las manos y utilizar agua segura para el consumo.


Referencias bibliográficas


1. Sociedad Argentina de Pediatría. https://www.sap.org.ar/novedades/301/dia-nacional-de-la-lucha-contra-el-sindrome-uremico-hemolitico-suh.html (Fecha de último acceso 13 de octubre de 2021).

2. Zotta CM, Lavayén S, Deza N, Cepeda M, Zolezzi G, Rearte A, et al. Infecciones por Escherichia coli productora de toxina Shiga O121:H19 en pacientes atendidos en Mar del Plata. Acta Bioquím Clín Latinoam 2019; 53 (2): 193-201.

3. Torti JF, Cuervo P, Nardello A, Pizarro M. Epidemiology and characterization of Shiga toxin-producing Escherichia coli of hemolytic uremic syndrome in Argentina. Cureus 2021;13 (8): e17213

4. Werber D, Scheutz F. The importance of integrating genetic strain information for managing cases of Shiga toxin-producing E. coli infection. Epidemiol Infect 2019; 147: e264, 1–3.

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